Un nou mileniu…sau “Hungry for change”…sau “Viitorul suna bine” (sunt nehotarat)

Exista probleme ce pot fi transate si exista probleme pe care nu le cunoastem( sau nu dorim ).

Vizionand filmul “Food INC”, uimit si intrigat, mi-am amintit un aspect ce tine de sfera microbiologiei clinice si totodata de ORL.
Angina/Anghina acuta(eng.- Acute Pharyngitis), mai precis 2 dintre formele sale de manifestare clinica, “Angina acuta banala si Angina acuta cu false membrane”, vor fi subiectul acestui articol.

In cartea “Oto-Rino-Laringologie Curs pentru studenti si medici rezidenti”,Partea I, Sub redactia Prof.Univ. Dr. Stan Cotulbea, sunt descrise:

- Angina Acuta Banala (sau eritematoasa, congestiva si eritemato-pultacee) : “…debuteaza ca o angina catarala, fiind incriminate o serie de virusuri…”
“Examenul clinic evidentiaza la bucofaringoscopie un faringe congestionat, amigdalele tumefiate si cu mucoasa de acoperire congestionata.Dupa aceasta faza congestiva, pe amigdale apar puncte albe de exudat pultaceu localizate, care in curand conflueaza. Exudatul pultaceu se indeparteaza cu usurinta prin stergere, amigdala subiacenta nefiind exulcerata.“(pag.83)

– Angina acuta cu false membrane (sau pseudomembranoasa):”…prototipul acesteia il reprezinta angina difterica.”
“…prezinta doua sindroame majore: un sindrom focal (cu sediu amigdalian) si un sindrom general(in raport cu gradul de difuziune al toxinei microbiene in organism). Sindromul focal imbraca aspectul unei angine cu false membrane, amigdala fiind acoperita cu un strat alb-sidefiu, care, treptat, devine gri-cenusiu, murdar.Caracteristic este faptul ca falsele membrane au un caracter extensiv(depasesc fata interna a amigdalei si se extind la restul mucoasei faringiene, pilieri si chiar peretele posterior al faringelui), sunt aderente de mucoasa, se detaseaza greu, iar la locul detasarii lasa suprafata sangeranda si ulcerata.”(pag.85)
“Angina cu false membrane nedifterica poate fi produsa de : streptococ, pneumococ, stafilococ,etc.Se caracterizeaza prin aspect clinic alarmant…”"…prin suprainfectie microbiana , devine alba, pultacee sau pseudomembranoasa. Falsele membrane nu depasesc fata interna a amigdalei si nu sunt aderente la mucoasa, detasandu-se cu usurinta“(pag.86)

Avand in vedere ipostazele clinice deja prezentate, a fost omisa o particularitate cu potential funest:
Nu trebuie realizata ca manevra in scop diagnostic, “detasarea” membranelor, respectiv raclarea lor, pentru a observa efectele (mai sus mentionate). Astfel, se diminueaza riscul aparitiei complicatiilor : difuzia exotoxinei difterice letale in organism, febra reumatica acuta, endocardita bacteriana, sindrom Lemierre, glomerulonefrita post-streptococica,etc.
Solutia: acordarea unei importante mai mari celorlalte semne clinice, iar in functie de situatie, primul pas medical este administrarea antibioticelor/antitoxina/vaccin, urmate de exudat faringian si cultura pe medii specifice(al carui rezultat oricum vine mai tarziu).

Divagatie:
“Food INC” -Un film despre “cum a aparut Escherichia Coli O157:H7?”;
o abordare despre diabet, obezitate, hipertensiune arteriala, respectiv analiza unor elemente nocive ce fac parte din viata noastra si care obosesc sistemul sanitar; …un film despre noi.

Filmul poate fi vizionat online, aici: >>> FOOD, INC. <<<

Ipostaza de pacient

Cine poate sa redea trairile unui pacient mai bine decat un actor ?

Robin Williams ca pacient la 50 de ani, face o descriere sumara a problemelor de sanatate la aceasta varsta. Pe deasupra, incearca sa prezinte in cel mai comic mod , simtirile pacientului atunci cand este supus unor manevre medicale de examinare  (aflati voi care ).

Angina pectorala

V-ati intrebat vreodata de ce este descrisa Angina Pectorala ca o durere localizata retrosternal, avand caracter de disconfort/apasare/arsura/”constrictie ca o gheara …”  si ce radiaza spre  bratul stang?

Mecanismul fiziologic ce explica durerea din angina pectorala, include convergenta informatiei nociceptive in tractul spinotalamic (maduva spinarii) cu informatia de la inima si aferente de la alte structuri somatice (predominant muschi)

Mai multe informatii  se gasesc >>>aici<<< .

Stuart merge la doctor..

E prea nostim; nu ma pot abtine sa nu postez clipul. 

” what it is that we do…”

Dupa cum se exprima Prof. Dr.Vasile Astarastoae la dezbaterea de la Cluj, “…  renuntarea la , sa spunem, acest mister al relatiei directe dintre medic si pacient , pe care eu sa o traiesc… nu face altceva decat sa transforme medicina din profesie in mestesug.” Refuz sa cred (in anul V de facultate) ca noi, studentii la medicina, ne luptam sa devenim “muncitori calificati”. Medicina e mai mult de atat si e aceeasi peste tot.

Iata cateva ganduri ale unui doctor din SUA:

“Was that me, dressed up in a dark suit doing my best not to look intimidated?

Three years have changed and these fourth year students filing into our conference room remind me of a younger self. How they shine bright with curiosity for answers only their future will tell. The prospect of a career in medicine is exciting for them now. It is the beginning of a new world. Everything, it was all for this. Again, with another September starts another match.

It is that time of year again, when a competition ensues to capture the most valuable of prizes, a medicine residency in a prestigious institution. There are only a handful of these and that makes each and every position precious. Each of these students knows it will be a critical steppingstone to a future glorious career, and so did I.

I had survived a breakup with my fiancé, struggled through four years of medical school in a foreign country, even found the love of my life while there and got married. I came to the Mad House is 2002 anticipating a day of sweating and squirming as I attempt to guess the most desired answer. I had the future in my hands, they wanted me, and the prospect of a career as an internal medicine doctor was exhilarating. I remember running home to tell my wife that I was offered a position, hardly able to contain myself.

So what happened?

That young man and this seasoned resident, they are such different people. In between them three years of an internal medicine residency that drove that same young man on a path to…well, you read this blog don’t you?

Unfortunately, the real world happened.

Saving a troubled father of two from a severe bout of congestive heart failure was rousing. Saving that same father from another bout and yet another simply because he refuses to take medications can be downright depressing. They say memory is selective, I find mine tends to select for depressing moments.

This is one of the reasons I never delete negative comments. They ground me. Often, they allow me to reflect on the true magnitude of what it is that we do. Somewhere and sometimes I make a difference. And that is essentially one of the greatest things anyone can do. But I’ve lost a large part of my former compassionate self.

At times though, I do miss that young fourth year. Would he disapprove of what he has become, a new breed of healer and warrior struggling with himself to survive?

Reading this you probably think my patients don’t appreciate my efforts. But, my patients actually do like me. I know you wouldn’t think so from reading this blog but judging from the comments and gifts I get at my clinic, they must.

So to all the fourth year students who have that jazz in their step, bouncing on clouds, hoping to high-heaven they do well. I wish you all the best. Moreover, I wish you the wisdom to know that what you are doing, as depressing and downright useless as it may sometime feel, is immeasurable good, even if your patients don’t know it.

Like well trained warriors, don’t let your compassion run dry, but do learn with who it’s worth fighting your battles.”

- Medical Mad House ( Internal Medicine Doctor Location:Any Doctor/Any Hospital, Anywhere, United States)

Ce spun ziarele..

Ce spun ziarele… adica New York Times!

“Marilena Tiron, 26 ani ,  proaspata absolventa a unei scoli de medicina din Bucuresti, zice ca problema mitei nu a fost prezentata la cursurile optionale de etica medicala de la Universitatea de medicina din Bucuresti , din moment ce profesorii primesc si ei mita.”   – 9 Martie 2009, pagina A8, editia de New York .

Articolul (in engleza) poate fi citit >> aici <<

Revenind asupra şpérţuielii, nici la Timisoara nu deosebim vreo schimbare la cursul de etica medicala.Cu toate acestea, ne bucuram sa aflam (din alte surse) ca se discuta si la noi despre viitorul medicinei romanesti (Vezi Dezbaterea ”Medici buni pentru o lume mai buna” sau filmarile >>aici<< -Cluj,4 Aprilie 2009  ).

Carti medicale si… House M.D.

In ultimul timp, nu am mai avut vreme sa scriu ceva pe blog si toata activitatea mea  insumeaza adaugarea unor noi link-uri pentru carti medicale (download gratuit).

Pentru cei care prefera sa-si petreaca timpul vizionand filme , iata seria de episoade “House M.D.” ce poate fi vazuta direct de pe internet: >>LINK<< (site-ul, find sponsorizat, cere instalarea unui program; daca nu doriti instalarea lui, apasati click pe “Cancel” si apoi “Ok”)

Later edit
Vechiul link nu mai e. Pentru serialul House MD, incercati >>>aici<<<

Pacientul minor

Copii sunt considerati a fi printre cei mai dificili pacienti. Cu cat varsta lor e mai mica, cu atat e mai greu sa te apropii de ei. De cele mai multe ori, acest argument este doar un cliseu.

Majoritatea copiilor, au in comportament insociabil care se manifesta fie prin rusine, teama de a vorbi, pana la actiuni explozive prin care incearca indepartarea medicului sau chiar a familiei.  Un prim pas, valoros in diagnosticarea si cunoasterea pacientului , este observarea copilului de la distanta. Aceasta cercetare se refera la interactiunea copilului cu familia sau la jocul sau nestructurat, inainte de interactiunea cu doctorul. De ce este important acest lucru?  Important, pentru ca o purtare nesociabila cu manifestari explozive poate denota mai degraba o lipsa de atentie si educatie materna, decat o patologie psihica ascunsa; pentru ca o simpla supraveghere poate evidentia o anormalitate in dezvoltarea atat fizica, cognitiva, cat si sociala.

Doctorul si pacientul… (Partea a II-a)

Adaptarea anamnezei la individ.

-Pacientul tacut

Tacerea poate avea mai multe cauze/scopuri; pentru adunarea gandurilor, pentru amintirea detaliilor sau pentru decizia de a le impartasi (sau nu) cu voi. In aceste perioade de acalmie verbala, ce par mai lungi pentru medic, trebuie ca pacientul sa fie incurajat sa se exprime si totodata sa se acorde atentie  semnelor nonverbale (eventual explorarea statusului mental). Alteori , ar putea fi raspunsul la modul cum puneti intrebarile (prea multe odata) sau ati adus o ofensa prin dezacord/criticism (situatie in care o intrebare ca :” Mi se pare ca nu mai vreti sa vorbiti, v-am suparat cu ceva?” ar putea sa ajute). Daca nu reusiti sa intelegeti ce se petrece, puteti vorbi despre acest comportament cu familia.

-Pacientul logoreic

La fel de dificil ca si un bolnavul tacut, acesta ii poate induce clinicianului o stare de nerabdare sau chiar disperare. Puteti incerca sa-l lasati sa vorbeasca in voie, primele 5-10 minute, considerand ca acestuia i-a lipsit o persoana careia sa i se deschida, stilul sau este de a povesti ori acesta sufera de o tulburare bipolara. Prin rezumarea spuselor sale, puteti schimba subiectul si totodata sa va concentrati pe anumite detalii.

-Pacientul ingrijorat

Framantarea bolnavului poate fi cauzata de reactia normala fata de boala/tratament/sistemul de sanatate, poate fi modul prin care se exteriorizeaza in anumite situatii, ar putea face parte din simptomatologia sa ori pur si simplu i-a fost transmisa de catre voi (ceva ce ati spus/facut). Observarea manifestarii acestuia poate crea o imagine asupra cauzei anxietatii. E important sa nu transmitem ingrijorarile noastre pentru a nu  alimenta starea in care se gaseste acest pacient.

-Pacientul plangacios

Plansul semnaleaza emotii intense, de la tristete la furie si frustrare. Daca pacientul incepe sa planga, faceti o pauza (plansul este de obicei “terapeutic”). O remarca de tipul : ” Ma bucur ca v-ati deschis”, in majoritatea  situatiilor,  face pacientul sa se “adune” si sa se  intoarca la rezumarea intamplarilor.

-Pacientul confuz

Unii indivizi, par a avea toate simptomele de care sunt intrebati.  Desi este posibil sa prezinte mai multe afectiuni, cel mai probabil ei sufera de o somatizare.  Acesti pacienti tind sa se exprime intr-un mod cu totul neasteptat, chiar daca va concentrati sa puneti intrebarile cat mai concise.  Termenii bizari folositi pentru a descrie simptomele , istoricul neconsistent si cronologia neclara, pot evidentia o conditie psihica schimbata (posibil dementa, schizofrenie, etc). Atunci cand sesizati o astfel de manifestare, o anamneza detaliata nu mai este utila si poate fi obositoare, iar atentia trebuie indreptata catre examinarea statusului mental. Confirmarea vine odata cu raspunsurile la intrebari ca si : ” Cand ati fost ultima oara internat? Cu cat timp in urma, inseamna?” sau ” Adresa dumneavoastra este…? Si numarul de telefon…? ” aceste raspunsuri trebuie comparate cu documentele medicale sau cu raspunsurile familiei).

-Pacientul nervos si distructiv

Majoritatea pacientilor au motive sa fie irascibili datorita faptului ca sunt bolnavi, au suferit o pierdere, simt ca le lipseste controlul asupra propriei lor vieti , nu pot face fata sistemului sanitar, poate medicul a intarziat sau si-a manifestat iritabilitatea in prezenta sa. Cel mai des, insa, nervozitatea este reflectarea durerii. In aceasta imprejurare, pacientul are nevoie de putin timp pentru a-si manifesta emotiile, dar fara a avea parte de altele din partea medicului (poate persoana are un conflict cu clinica, alti medici, samd ; chiar daca in particular este posibil sa fiti de acord/simtiti la fel, pacientul nu trebuie sa stie).  Abordarea pacientului e facuta cu mult calm, iar validarea emotiilor poate fi infaptuita printr-o replica asemanatoare :”  Inteleg ca va simtiti frustrat, ati asteptat mult timp si trebuie sa raspundeti la acelasi intrebari de mai multe ori…”.

In unele  conditii, unii pacienti pot deveni destructivi. Inainte de a interactiona cu acestia , ar fi indicat sa fie anuntata paza/securitatea (este dreptul clinicianului de a se simti in siguranta). Apropierea de individ e facuta calm, evitand provocarile, cu postura relaxata si mainile departate. Nu incercati sa-l determinati pe pacient sa vorbeasca mai incet; chiar daca acesta injura tot personalul medical, fiti calmi , incercati sa intelegeti ce spune iar atunci cand ati realizat un raport sfatuiti-l sa va mutati in alta incapere pentru a nu deranja ceilalti pacienti si familiile acestora.

Sursa : ” Bates Guide to Physical Examination and History Taking”

Doctorul si pacientul…(Partea I)

Anamneza

Spre deosebire de o convorbire normala, in care iti exprimi nevoile si interesele personale, anamneza reflecta necesitatea de “bunastare a sanatatii” pacientului.

O anamneza completa este alcatuita din cateva componente, toate obligatorii : informatii personale, motivele internarii, antecedente personale patologice si fiziologice, antecedente heredo-colaterale, etc. Cu totii stim importanta fiecarui element constitutiv, astfel ca ne ramane doar sa invatam cum sa evidentiem si sa organizam informatiile relevante cu starea de sanatate a pacientului. Avand in vedere timpul de care dispunem, anamneza poate fi “orientata pe problema“. Toate acestea alcatuiesc “tehnica anamnezei“.

Ca si clinicieni, ne vom intalni cu oameni diferiti si unici. Una dintre frumoasele parti ale medicinei,o oportunitate si un privilegiu, este cunoasterea si intelegerea indivizilor(sau natura umana). Pentru ca suntem oameni si gandim din prisma propriei noastre experiente, este important sa ne gandim la asteptarile si reactiile noastre fata de pacient, ce ar putea sa schimbe comportamentul acestuia fata de noi.

Inainte de inceperea anamnezei, stabilirea unui scop , poate ajuta clinicianul. Studenti fiind, suntem interesati sa obtinem un istoric al bolii cat mai complet, dar ca si clinicieni putem avea un conflict intre necesitatea intocmirii unor hartii legale si emiterea ipotezelor medicale (<-important artificiu tehnic; ipotezele sunt confirmate/infirmate de pacient, raspunzand la intrebarile tot mai detaliate la care este supus). Pe parcursul convorbirii dintre medic-pacient, este important sa se ia in calcul mai multe aspecte: – in tot acest timp, asa cum noi observam pacientul si acesta este cu ochii pe noi; – este responsabilitatea clinicianului de a-i face pacientului sa-i fie cat mai confortabil; – notitele (luate in studentie cu multa sudoare) nu trebuie sa distraga atentia de la pacient, iar cand acesta vorbeste despre probleme grave ar fi indicat sa lasi scrisul si sa arati putina sensibilitate sau macar sa mentii contactul ocular;-notitele nu sunt obligatorii (mai ales in cazul clinicianului cu experienta), dar pentru un incepator ce intalneste un pacient cu o simptomatologie extrem de colorata, notatul este indispensabil; – in cazul in care bolnavul prezinta si alte acuze care nu au legatura cu boala sa, cel mai indicat ar fi sa ii explici ca nu este grav si ca puteti face un control amanuntit peste o saptamana; – asa cum pacientul trebuie sa fie pregatit pentru intrebari, la fel si doctorul trebuie sa fie pregatit sa asculte; – cand intrebam despre un simptom, utilizarea unui sistem mnemotehnic poate fi de folos (ex: OLD CARTS ~ onset, location, duration, character, aggravating factors, relieving factors, timing, stride/ severity); – mare atentie trebuie acordata stilului de a pune intrebari (ideal este ca pacientul sa fie intrebat : “Va rog sa descrieti cum arata scaunul dumneavoastra”in loc de :” Scaunul dumneavoastra arata ca si carbunele?” astfel se evita intrebarile cu raspuns de tip da/nu si totodata nu vorbiti voi in locul pacientului); – cu toate ca treaba medicului este “afla si trateaza”, cunoasterea perspectivei pacientului cu o intrebare ca: Ce va ingrijoreaza mai mult? il poate linisti (in special cand e vorba de o afectiune cronica, un pacient “satisfacut” are alt comportament fata de manevrele ce vor urma); – legat de “satisfacerea” pacientului, este foarte important ca acesta sa fie informat tot timpul de ceea ce urmeaza sa faca( un individ care este intors de pe-o parte pe alta in timpul examenului obiectiv, se va simti ca un cobai si nu va coopera; pe cand unul care este informat de ceea ce urmeaza , se va simti stapan pe situatie sau cu alte cuvinte “detine controlul asupra sa“); – nu in ultimul rand, pacientului trebuie sa i se acorde dreptul la o intrebare, spre finalul anamnezei.

Later edit

Atentie la cuvintele pe care le folosim atunci cand incercam sa linistim pacientul/apartinatorii . Acesta-si poate inchipui ca simtim mila, iar mila este ultimul lucru de care are nevoie, din partea unui medic.

Atunci cand pacientul ne intreaba care este pronosticul sau, ar fi bine sa nu dam sperante inutile ori invers (raspunsul cel mai indicat ar fi asemanator cu: Inteleg prin ce treceti, dar trebuie sa fiti tari si sa aveti rabdare”).

Convorbirea dintre pacient si medic este confidentiala. Daca avem nevoie sa vorbim cu familia, despre pacient, e  necesar ca acesta sa fie informat si sa i se ceara asentimentul.

Even later edit

In primul curs din anul sase, al doamnei prof.dr Simona Dragan au fost evidentiate cateva aspecte cu privire la anamneza si relatia doctor-pacient.